Pedido de cálculo para Seguro Automóvel
Os campos titulados em vermelho são obrigatórios.

Nome Completo
Endereço
Bairro
 Cidade
 Cep
Telefone
 Fax
Email
 Cnpj/Cpf
 RG
Órgão Emissor
Data da Emissão
Data Nasc.
Sexo
Desejo receber retorno via
DADOS DO VEÍCULO
Fabricante
 Modelo
 Ano Fabricação
Ano Modelo
 Placa
 Nº Chassi
Zero Km?
 Alienação
Caso seu veículo possua muitos acessórios
que não os do modelo original, escolha uma das opções:
Meu carro vale 10% acima da média de mercado
Meu carro vale 20% acima da média de mercado
Informar acessórios originais
Possui alarme ou bloqueador?
Que tipo?
Possui dispositivo antifurto?
Sim      Não
Que tipo ?
Possui seguro em vigor?
Sim Não
Que seguradora?
Vencimento
Classe de bônus em vigor
Houve sinistro?
Sim      Não
Que tipo?
Valor do bem
 Acidentes pessoais
 Parcelamento
Região de circulação
 Combustível
Utilização:
Só lazer
Comercial
Lazer / Ida e volta ao Trabalho
Carga
Lotação
Há quantos dias saiu da agência(0 Km)

Cobertura desejada

Colisão, Incêndio e Roubo
Incêndio e Roubo
Colisão e Incêndio
Casco
COBERTURAS ADICIONAIS: R$:
Resp. Civil Danos Materiais(Terceiros)
Resp. Civil Danos Corporais(Terceiros)
Resp. Civil Danos Morais (Terceiros)
Acid. Passageiros(Morte/Inv. Perman.)
Acessórios:Rádio,Toca Fitas Etc.
Equipamentos
Carrocerias
Assistência 24 Horas (Pane/Acidentes)
Outras Coberturas
Outras Informações
DADOS DO CONDUTOR PRINCIPAL

Sexo
Cpf
 		Data nasc.(dd/mm/aa)
Data da 1º Habilit.(dd/mm/aa)
Estado Civil
Filhos (Qtd/Anos)
Grau de Escolaridade
Primeiro Grau    Segundo Grau Superior
Profissão
Assinale todas as opções válidas quanto
à sua residência atual:
Quitada
Financiada
Do segurado
De outros residentes
Alugada, Outras
Assinale todas as opções válidas quanto
à guarda do veículo em garagem fechada:
Em casa
No trabalho
Na escola
Nenhum Lugar
Você trabaha e:
Reside na mesma cidade
Reside em cidades diferentes
Não trabalha
Distância de casa ao trabalho, só ida
(Responda menos de 5 Km se não trabalhar)
De 5 Km Entre 5 e 15 Km + De 15 Km
Quilometragem Anual
- De 12.000 Km/ano + De 12.000 Km/ano
O veículo é entregue a terceiros que não os condutores
relacionados adiante, mesmo que esporadicamente?
Sim      Não
DADOS CONJUGE, FILHOS E DEMAIS
CONDUTORES AUTORIZADOS
Nome do Condutor 1
Habilitado desde
 Sexo
 Data Nasc.
Parentesco
 Cpf
Nome do Condutor 2
Habilitado desde
 Sexo
 Data Nasc.
Parentesco
 Cpf
Nome do Condutor 3
Habilitado Desde
 Sexo
 Data Nasc.
Parentesco
 Cpf
Mensagem

Após clicar em ENVIAR, aguarde a tela seguinte
para certificar-se do envio dos dados.

   






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